L’assurance santé aux USA est un sujet essentiel quand on décide de s’installer ici aux US. La première difficulté est qu’il faut comprendre qu’il y a un fossé culturel entre l’approche de la santé en Europe et celle aux USA. Et cette différence culturelle peut conduire à des erreurs majeures, qui peuvent s’avérer financièrement extrêmement coûteuses. Il va falloir réapprendre un certain nombre de choses, et ne surtout pas en minimiser à priori l’importance.

Généralités

Plus du tiers des immigrants récents n'ont pas de couverture santé dans les 5 premières années de leur arrivée.
En moyenne, les dépenses de santé par personne sont 2 fois plus importantes aux US qu’en Europe.
La qualité des soins est excellente aux US, l’essentiel est de trouver l’assurance qui correspond à ses besoins, et d’avoir ensuite les bons réflexes.

Principes

Les assurances privées sont soit fournies par l’employeur américain, et payées par l’employeur en tout ou partie, elles couvrent l’employé et peuvent aussi couvrir sa famille, soit souscrites volontairement, par exemple pour les indépendants.

Ces assurances privées, comme beaucoup d’autres domaines, sont règlementées au niveau de chaque Etat. D’un endroit à l’autre, les assurances disponibles et leurs prix sont donc variables. Il faut déjà comprendre qu’elles ne sont pas comparables à un régime public universel comme on le connait dans la plupart des pays européens.

Affordable Care Act

Le principe depuis 2010 a été de rendre obligatoire pour tous les Américains et résidents (au sens fiscal donc cela concerne tous les étrangers présents plus de 180 jours sur le sol américain quel que soit votre statut) la souscription à une assurance de santé qui réponde à certains critères - existence d’un montant maximum à payer de sa poche annuellement, par exemple.

Parmi ces critères obligatoires, une assurance ne peut pas refuser un client sur la base de son état de santé préalable, ni adapter ses tarifs en conséquence. Le tarif est uniquement basé sur le niveau global de remboursement et l’âge de la personne à couvrir.

Par ailleurs, selon les niveaux de revenus, ces assurances peuvent être subventionnées. En Californie, on peut trouver cette information auprès de l’organisme Covered California.

Pendant la période annuelle de souscription qui va du 1er novembre au 31 janvier, des marchés sont organisés par Etat, par comtés plus précisément. Ils permettent de connaître les assurances disponibles à l’endroit où l’on réside, de comparer les couvertures et les coûts de chacune.

Pour les gens qui ne souscriraient pas à une assurance agréée, une taxe sera perçue lors des impôts annuels.

Enfin, quand on vient d’arriver aux US, on a 60 jours à compter de la date de passage de la frontière (période de souscription spéciale) pour choisir et s’inscrire à une assurance agréée.

Un peu de vocabulaire nécessaire pour comprendre ce domaine

Les grands types d’assurances santé :

HMO - Health Maintenance Organization - C'est un réseau de soin exclusif, rien ne sera pris en charge en dehors de ce réseau, à l’exception des urgences vitales La plupart de ces plans exigent d’avoir un médecin référent, qu’il faudra consulter avant tout autre médecin ou examen.

POS - Point of Services plan - Similaire à un HMO, mais avec une possibilité dans certaines circonstances d’avoir accès à des médecins ou des soins hors du réseau.

EPO - Exclusive Provider Organization - Similaire à un PPO, mais aucun remboursement pour des soins hors réseau.

PPO - Preferred Provider Organization - Permet d’avoir accès à plusieurs réseaux et à des prix négociés. Le remboursement des praticiens ou hôpitaux est moindre en dehors du réseau, mais n’est pas exclus.

Catastrophic Plan - Il existe aussi pour les jeunes un Catastrophic Plan, assurance moins onéreuse, avec une franchise importante.

HPDH - High-Deductible Health Plan - Certains plans ont la qualification HPDH - High-Deductible Health Plan - qui donne droit à des avantages fiscaux.

Le principe est que plus il y a de liberté de choix et d’accès aux soins, plus le montant de l’assurance sera élevé. Cela va donc des moins chers, les HMO, jusqu’aux plus chers, les PPO.

Tous définissent leurs services et remboursements à l’aide des paramètres suivants :

Deductible - Franchise globale annuelle qu’il faut payer avant que l’assurance ne commence à prendre en charge les dépenses.

Copay - Co-paiement, montant fixe pour les médecins dans certains contrats.

Co-insurance - Pourcentage : part qui reste à charge du patient.

Out of pocket maximum - Montant maximal annuel à charge du patient.

Ajoutons également à cela l’aspect géographique

Certaines assurances ne couvrent que l’Etat de résidence d’origine, et pour celle-ci, seuls les soins d’urgence sont réellement disponibles en dehors de cet Etat d’origine. Il faut donc bien connaître ses besoins de santé, ceux de sa famille, faire des simulations avec un professionnel en fonction des éléments prévisibles, pour choisir le plan adapté (niveau de remboursement, type de remboursements, etc…), et bien évaluer les conséquences du choix. Il est essentiel de trouver aussi un bon guide dans les premiers contacts avec les professionnels de santé pour se familiariser. Et oui, ici, on peut négocier des soins avec le médecin !!

Quelques chiffres

Exemple pour mieux comprendre : une consultation chez un médecin généraliste. En Europe, le montant est entre $25 et $40 selon les villes, avec un remboursement entre $15 et $25 selon les cas.

Les chiffres ici sont les suivants :

$450 : prix public affiché, que doivent payer ceux qui n’ont aucune assurance ou si ce médecin n’est pas dans le réseau de leur assurance.
$135 : prix négocié par les groupes d’assurances si le médecin est dans leur réseau, qui est le montant réel que le médecin va alors percevoir, incluant le montant perçu auprès du patient et le montant réglé par l’assurance.
$30 à $45 : prix à la charge du patient pour un plan PPO standard.

On comprend donc bien qu’il est important d’être assuré, même dans le cas extrême où l’assurance ne rembourse rien, seulement pour bénéficier des tarifs négociés, dans cet exemple : $135 au lieu de $450...

En conclusion

Le système américain de santé est d’un abord assez complexe à pleins d’égards, a des règles fort différentes, et un coût de base significativement plus élevé. Il renferme aussi pleins de pièges pour ceux qui n’y sont pas familiers. En ce sens, rechercher l’aide d’un professionnel pour aider dans la transition est certainement une excellente première étape à suivre. A votre disposition pour aller plus loin…

Auteur : Alain CHARBONNIER
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